建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书
建设项目名称
建设单位（公章）
申 请 日 期
填 写 说 明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择“备案”，其他危害类别的建设项目选择“审核”。
四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函”由建设单位出具。
|
项目名称 |
|
|||
|
项目地址 |
|
|||
|
项目性质 |
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ |
|||
|
法定代表人 |
|
项目负责人 |
|
|
|
联系人 |
|
联系电话 |
|
|
|
总投资概算（万元） |
|
职业卫生投资概算（万元） |
|
|
|
建设单位地址 |
|
邮政编码 |
|
|
|
预评价单位 |
|
|||
|
职业病危害类别 |
一般□ 较重□ 严重□ |
|||
|
申请类别 |
备案□ 审核□ |
|||
|
申报材料： |
||||
|
□ 1. 申请建设项目职业病预评价报告审核（备案）的公函 （2份） □ 2. 建设项目职业病危害预评价报告（附电子版） （2份） □ 3. 建设单位和职业卫生专家对预评价报告的评审意见 （2份） □ 4. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （2份） □ 5. 职业病危害预评价报告法律责任承诺书 （2份） □ 6. 其他相关材料 （2份） |
||||
|
建设单位意见：
建设单位主要负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 |
||||
