项目名称

项目地址

项目性质

新建□   改建□   扩建□  技术改造□  技术引进□

法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算(万元)

                           其中：职业卫生投资            万元

实际总投资(万元)

                           其中：职业卫生实际投资        万元

建设单位地址

邮政编码

职业病危害预评价报告审核或备案

报告编制单位

审核或备案机关

审核或备案时间

审核批准或备案文号

严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查

设计单位

审查机关

审查时间

审查批准文号

职业病危害控制效果评价单位

职业病危害类别

一般□   较重□   严重□

申请类别

备案□   验收□

职业健康检查

职工总人数

男

女

职业病危害

接触人数

上岗前体检人数

体检合格人数

职业禁忌人数

职业卫生培训

受培训主要负责人

培训单位

应培训人数

实际培训人数

职业卫生

管理措施

职业病防治计划和实施方案

有 □        无□

设置或指定的职业卫生管理机构

有 □        无□

职业卫生管理制度和操作规程

有 □        无□

职业卫生档案和健康监护档案

有 □        无□

职业病危害事故应急救援预案

有 □        无□

申报材料：

□    1. 申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函            （2份）

□    2. 建设项目职业病危害预评价报告备案通知书/审核批复文件（复印件）（2份）

□    3. 建设项目立项审批文件（复印件）                              （2份）

□    4. 建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件（复印件）（2份）

□    5. 建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）        （2份）

□    6. 建设项目职业病危害控制效果评价报告（附电子版）              （2份）

□    7. 建设单位和职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见（2份）

□    8. 建设项目职业病防护设施竣工自验收情况报告                    （2份）

□    9. 建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件）  （2份）

□    10. 职业病危害控制效果评价报告法律责任承诺书                   （2份）

□    11. 职业病防护设施施工过程法律责任承诺书                       （2份）

□    12. 职业病防护设施工程监理过程法律责任承诺书                   （2份）

□    13. 职业病危害防治法律责任承诺书                               （2份）

□    14. 其他相关材料                                                （2份）

建设单位意见：                                                   

建设单位主要负责人（签名）：               （单位公章）

年    月    日